Fardy et al (2003) describe el papel de la fisioterapia en el proceso de rehabilitación, como la encargada de valorar la disfunción musculo-esquelética y la movilidad articular. En el caso de un deterioro de alguna de estas funciones, el fisioterapeuta interviene en la prescripción de ejercicios, para cubrir necesidades específicas. A veces es necesario continuar con el tratamiento después del alta.
La prescripción de la terapia depende del diagnóstico y apoyo médico, al igual él realiza el seguimiento del paciente tanto a lo largo de la sesión de tratamiento, como durante el proceso rehabilitador.
La Fisioterapia está presente en diferentes estadios de la enfermedad e incluso es de gran efectividad en grupos de riesgo.
Existen varias formas de actuar ya sea con terapia física o educación sanitaria, en medida de los objetivos marcados:
Prevención primaria: Se basa en un programa de actividades, que trata los factores de riesgo de personas sin antecedentes cardiovasculares, para evitar la aparición de estas enfermedades.
Prevención secundaria: Es un programa de actividades que trata a los pacientes con una enfermedad cardiovascular ya conocida, y que desea evitar la aparición de complicaciones o la agravación de las mismas.
Tratamiento fisioterapéutico
Se debe realizar una valoración previa antes de ingresar a un programa de rehabilitación cardiaca.
En la rehabilitación cardiaca, también se realiza un examen clínico funcional del sistema cardiovascular.
El examen de la función cardiovascular ayuda a determinar: la capacidad del usuario para llevar a cabo sus actividades cotidianas; la repercusión en su funcionamiento y estilo de vida en la condición de salud anterior y actual; la tolerancia al ejercicio como punto de partida para dar inicio al programa de rehabilitación; la efectividad y la supervisión del programa individualizados del ejercicio; y los cambios de la función cardiovascular frente a la actividad física y sus beneficios.
La actividad cardiovascular, influye altamente en el funcionamiento de los demás sistemas corporales, por lo que es importante su rehabilitación.
La evaluación de la situación funcional del sistema cardiovascular, facilita posteriormente los propósitos del programa de rehabilitación. Este pretende mejorar la habilidad del usuario y de la familia para asumir los cambios en su estilo de vida, que garanticen una mayor actividad física y que el ejercicio pueda mejorar el bienestar físico y mental, al promover un nivel de funcionamiento que mejore su calidad de vida.
La Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR) y el colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) recomiendan la estratificación de riesgo para los pacientes cardiacos, publicado en la revista “Cardiology Clinics” en el 2001, estos criterios se dividen en bajo, moderado y alto riesgo:
1. Bajo riesgo: Serán pacientes con ausencia de disritmias ventriculares durante la prueba de ejercicio o durante la recuperación; que no presenten angina u otros síntomas significativos de la enfermedad como disnea inusual, mareo o desvanecimiento durante el ejercicio o en la recuperación. Además estos pacientes presentarán una respuesta hemodinámica normal durante la prueba de ejercicio o en la recuperación, con un incremento adecuado de la frecuencia cardiaca y de la presión sistólica, así como una disminución adecuada y congruente, con el incremento de carga de trabajo y recuperación. Conjuntamente presentaran una capacidad funcional mayor a 7 METS. Asimismo, no haber tenido una complicada recuperación después del infarto.
2. Riesgo moderado: Estos serán pacientes que presenten angina u otros síntomas significativos como disnea inusual, mareo o desvanecimiento, durante el ejercicio de alta intensidad mayor a 7 METS. También podrán presentar un ligero a moderado nivel de isquemia silente durante la prueba de ejercicio o durante su recuperación. Así como una depresión del segmento S-T durante el ejercicio, menor a 2mm comparada con su inicio. Asimismo, serán pacientes con una capacidad funcional menor 5 METS.
3. Riesgo alto: Serán aquellos que presenten disritmias ventriculares complejas durante la prueba de ejercicio o durante la recuperación. Además que presenten angina u otros síntomas de importancia, como disnea inusual, mareo o desvanecimiento a bajos niveles de ejercicio, menores a 5METS, o durante la recuperación del mismo.
Al igual serán pacientes que tengan una respuesta hemodinámica anormal durante la prueba de ejercicio, con una incompetencia crono trópica o que presenten una disminución de la presión arterial con el incremento de la carga o que presenten una severa hipotensión en la recuperación. Igualmente pueden ser pacientes que tengan una insuficiencia cardíaca o que presenten un signo o síntoma de isquemia posterior al evento, o pacientes con presencia de depresión clínica.
Aparte de la estratificación de riesgo, estos organismos también sugieren una serie de indicaciones y contraindicaciones clínicas para que el paciente realice un programa de rehabilitación cardiaca, ya sea paciente hospitalizado o programa ambulatorio.
Es importante saber que el equivalente metabólico (MET) es un equivalente a la cantidad de oxígeno requerido en reposo en posición sentado y es igual a 3.5ml de 02/Kg/min, estos valores reflejan respectivos niveles de gasto energético.
Indicaciones clínicas
Los pacientes que podrán ingresar a un programa de rehabilitación cardiaca, deben estar medicamente estables posterior al infarto, podrán ser pacientes que posean una angina que sea estable, o le hayan realizado una angioplastia coronaria.
Deberán ser pacientes que necesiten un programa estructurado de ejercicio que contenga educación al paciente y que haya sido referido por un médico y con consenso del personal del programa de rehabilitación.
Contraindicaciones
Los pacientes que están contraindicados para ingresar a un programa de rehabilitación cardiaca son pacientes con: angina de pecho inestable, pacientes con presión arterial sistólica en reposo mayor a 200mm Hg, o presión arterial diastólica mayor a 110mm Hg, otros pacientes serán los que presenten síntomas de estenosis aórtica.
Otras contraindicaciones son los pacientes que presenten alguna enfermedad sistémica aguda o fiebre, con disritmias atriales o ventriculares, taquicardia sinusal a 120 latidos por minuto, pericarditis, tromboflebitis.
Asimismo, pacientes que presenten una disminución del segmento S-T mayor 2mm, o pacientes que presenten una diabetes descontrolada con glucosa sanguínea en reposo mayor a 300 mg/dl o mayor a 250mg/dl con presencia de cetonas. Pacientes que presenten una severa condición ortopédica, que le prohíba hacer ejercicio u otra condición metabólica, como tiroiditis, hipokalemia o hipovolemia
Prescripción del ejercicio
Para la prescripción de ejercicio se utiliza como guía los 5 lineamientos básicos: modalidad, intensidad, frecuencia, tiempo y progresión. Los pacientes se pueden beneficiar de entrenamientos de tipo continuo o alternado, es decir a intervalos con periodos de descanso cuando los pacientes están muy limitados por fatiga o síntomas. Los efectos benéficos del ejercicio se consiguen cuando se desarrollan de 20 a 60 minutos de ejercicio continuo, dependiendo de la intensidad de ejercicio prescrito. Cuando se realiza ejercicio intermitente, se debe intentar mantener el volumen de ejercicio prescrito aunque esto prolongue el tiempo total de la sesión de ejercicio. Los ejercicios recomendados son: caminata, bicicleta, natación, trote de bajo impacto y en los últimos años se ha incluido la utilización de otros aparatos tales como escaladoras, aparato de esquiar y de remo. Se recomienda la variación de modalidades para maximizar la adaptación periférica siempre y cuando se tenga en consideración la especificidad del ejercicio, es decir, que la modalidad del ejercicio elegido y el grupo de músculos involucrados sea consistente con las necesidades cotidianas, vocacionales y de recreación del paciente.
En la actualidad se recomienda la inclusión de ejercicios de resistencia de baja a moderada intensidad (pesas y aparatos de resistencia), lo cual promueve una mejoría de la fuerza y resistencia muscular, que a su vez mejora la tolerancia al ejercicio en general. Aunque este tipo de entrenamiento ha mostrado ser seguro, es importante realizar una prudente selección de pacientes que se beneficien de él de manera segura.
Bases fisiológicas del ejercicio
El sistema cardiovascular tiene por objetivo llevar oxígeno desde los alvéolos pulmonares a todos los tejidos del organismo, a través de la sangre, la cual es transportada por medio de vasos y la bomba principal que es el corazón. El sistema cardiovascular durante el esfuerzo físico, tiene como objetivo principal, es llevar el mayor volumen posible de oxígeno, con la finalidad de satisfacer adecuadamente las exigencias energéticas que impone el trabajo físico. En general entre más intenso sea el ejercicio realizado, mayor será el consumo de energía requerido, y por consiguiente mayor será la demanda de oxígeno.
La intensidad del ejercicio es establecida como un porcentaje de la capacidad aeróbica funcional, la cual; es reflejada por el consumo Máximo de oxígeno VO2 máx., medirlo a veces no está a disposición de muchas clínicas, así que el parámetro de determinación principal es el de la frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca durante el reposo varía de los 60 a 100 latidos por minuto, aunque se deben de tomar en cuenta parámetros como edad, estatura y peso corporal. La frecuencia cardiaca tiende a variar por cambios posturales, estados de ánimo, durante el sueño entre otras.
La intensidad de un entrenamiento requiere una mejoría fisiológica entre 57% y 78% de la capacidad aeróbica máxima, que equivale a una frecuencia cardiaca en ejercicio del 70 a 85% de la frecuencia cardiaca máxima.
La determinación de la frecuencia cardiaca se realiza por telemetría, ECG o manualmente, y como antes se mencionaba la intensidad es el factor más importante en la prescripción.
Se requiere de una frecuencia cardiaca de 130 a 150 latidos por minuto (lpm) para obtener un beneficio.
Las vías para prescribir la intensidad apropiada de ejercicio incluye:
-Determinación de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad en años)
-Método de Karvonen: Intensidad de la frecuencia cardiaca es igual a la frecuencia cardiaca en reposo por 0.70-0.80 más frecuencia cardiaca en reposo.
Target zone (Zona blanco) durante el ejercicio
Nivel bajo=.70 x máximo rango cardiaco=____pulsos/min
Nivel alto=.85 x máximo rango cardiaco=____pulsos/minuto
Existe una escala de la prescripción del esfuerzo (Borg), donde se indica el grado subjetivo de la intensidad de esfuerzo percibido por la persona que está realizando el ejercicio, asignándose calificaciones numéricas, tiene un rango de 6 a 20, además contiene explicaciones verbales acerca del grado de esfuerzo percibido, la escala >18 indica que el paciente ha realizado máximo esfuerzo y valores >15 a 16 sugieren que el nivel aeróbico ha sido excedido.
Imagen 9
Para obtener resultados cardiovasculares beneficios no es llevar la rehabilitación a una máxima intensidad, ya que el esfuerzo musculo-esquelético y cardiovascular, puede provocar arritmias, lesiones musculares o mialgias y reducir la adhesión del paciente al programa. Una intensidad moderada de ejercicio es especialmente apropiada para personas que antes fueron activas y tienden a excederse pensando en lo que hacían antes.
La frecuencia del ejercicio debe realizarse al menos de 3 a 5 días a la semana, para mejorar el funcionamiento cardiovascular y de 2 a 3 para un mantenimiento de la función. El entrenamiento dura entre 8 a 12 semanas, para que éste sea beneficioso y ocurran cambios significativos. La duración del ejercicio puede ser de 15 a 40 min para producir resultados favorables dentro de la rehabilitación.
Tipo de ejercicios
Para una selección del tipo de ejercicio que se le aplicara al paciente, debe ser considerado el objetivo que se quiera lograr, la actividad deberá ser cuantificada y supervisada.
La función cardiovascular y capacidad de trabajo físico, son mejores cuando se realizan movimientos continuos, rítmicos e isotónicos de varios grupos musculares, que son diseñados para la sobrecarga del transporte de oxígeno (caminata, trote, natación, bicicleta, esquí, remar).
Tipos de ejercicio muscular
Existen dos tipos de actividad muscular:
Dinámico: en donde hay contracciones rítmicas, en flexión y extensión de los grupos musculares. El alternar las contracciones de estos grupos de músculos facilita el paso de la sangre por las arterias, hacia los músculos que lo requieran y facilita el retorno venoso. Ejercicio dinámico o isotónico
Estático: es donde se provocan grandes cambios en la tensión y mínimos en la longitud del músculo; esto es el ejercicio isométrico o estático.
La actividad isométrica genera una mayor presión en la carga de volumen que se da en el ventrículo izquierdo, en relación con la habilidad del cuerpo para suministrar oxígeno. El ejercicio isométrico favorece el desarrollo muscular y produce una elevación significativa de la presión arterial. En un paciente cardiópata esto puede no ser tolerado.
La actividad isotónica provee carga al ventrículo izquierdo y la respuesta cardiovascular es proporcional al tamaño de la masa muscular y a la intensidad del ejercicio. El realizar este tipo de actividad la presión arterial sistólica aumenta ligeramente, pero la presión diastólica, no se modifica de forma importante. Este tipo de ejercicio produce un aumento en la tolerancia cardiovascular, que permite mejorar la capacidad para realizar actividades diarias.
Tipos de programa de entrenamiento:
Aeróbico: Niveles bajos, menor a la intensidad máxima de ejercicio. El aporte de oxígeno para ejercitar músculos.
Anaeróbico: Ejercicio de alta intensidad. La demanda de oxígeno a las células musculares es mayor que el aporte.
Isotónico: La contracción muscular está acompañada por un cambio en la longitud de las fibras musculares.
Isométrico: La contracción muscular está acompañada por un cambio en la longitud de las fibras musculares. No son tan recomendables debido a que elevan la frecuencia cardiaca
Isocinético: Es la contracción muscular que resulta del incremento de la tensión, pero no cambia en la longitud de las fibras musculares.
Continuo: Ejercicio prolongado isotónico y aeróbico
Intermitente: Periodos cortos de ejercicio anaeróbico de alta intensidad, con periodos de descanso entre ambos.
Programas de esfuerzo
Cuando se habla de tipo de prueba de esfuerzo se refiere a aquella prueba en la que se utiliza un instrumento determinado de ejercicio para realizarla. Por el contrario, un protocolo de prueba de esfuerzo es la sistemática de ejercicio que se llevara a cabo en cada uno de los tipos de pruebas de esfuerzo.
La prueba de Master, fue la primera en introducir el esfuerzo en la práctica clínica como posible método de valoración de la función cardiaca.
En la actualidad la prueba de esfuerzo, sigue siendo un método de mayor utilidad, por su sencillez, las diversas indicaciones, su disponibilidad en los centros de salud, sus escasos riesgos y su bajo costo.
En 1956 Bruce describió una prueba de esfuerzo en banda y estableció las directrices para clasificar a los pacientes en categorías de I a IV de la New York Disease Classification. Muchos de los protocolos hoy en día se basan en estos principios.
Protocolo de Bruce.
Aastrand y Rhyming demostraron que la captación máxima de oxígeno o capacidad aeróbica, podría predecirse por la frecuencia cardiaca durante el ejercicio submáximo. Actualmente se utiliza la bicicleta ergonométrica y la banda. En la prueba ergonométrica el paciente pedalea contra una resistencia a carga, a un ritmo que se incrementa desde 25, 50, 75 y 100 Watts cada 3min (2.35 METS).
Los protocolos para las pruebas de esfuerzo incluyen:
Calentamiento inicial (baja carga)
Ejercicio progresivo interrumpido con un incremento de la carga y un intervalo de -tiempo calculado en cada etapa
Periodo de recuperación
El protocolo óptimo para cualquier prueba debe ser por lo menos de 6-12min y ajustado a las necesidades del paciente.
El esfuerzo se clasifica en máximo, cuando se alcanza el nivel máximo de consumo de oxígeno, 85% o más de la FCM (Frecuencia cardiaca máxima); submáximo, cuando no se alcanza el consumo de oxígeno máximo, menos del 85% de la FCM.
Educación del paciente cardiópata
La educación favorece al apego del paciente al programa, disminuye la ansiedad, facilita el proceso de la recuperación del paciente y evita la progresión de la enfermedad. Los pacientes tienen derecho a aprender a vivir con una enfermedad crónica. Aun aquellos pacientes que no sufren de enfermedad coronaria, pero que están en rehabilitación cardiaca por otra enfermedad cardiovascular, estarán sujetos a terapias y tratamientos a largo plazo como parte de su estilo de vida. Es deber y de suma importancia que el equipo de rehabilitación cardiaca brinde a los pacientes y familiares, terapia y la educación que los prepare para adoptar un nuevo estilo de vida. Los pacientes que no aprenden a vivir siguiendo las recomendaciones y terapia médica, tienen más posibilidades de regresar a los malos hábitos practicados antes de la enfermedad, y correr el riesgo de muerte prematura por enfermedad cardiovascular. La educación de nuevos estilos de vida más saludables para el paciente es parte integral de cada fase de rehabilitación. Se hará énfasis en la identificación y modificación de factores de riesgo modificables para prevenir futuros eventos cardiacos. La educación de los pacientes y sus familiares, así como los métodos de orientación para la salud, son más efectivos debido a la mejor aplicación de los principios de aprendizaje del adulto y el uso de técnicas y recursos didácticos más efectivos.
Las actividades educativas en el programa de rehabilitación cardiaca varían de acuerdo al momento de la recuperación y a las necesidades específicas del paciente. En un inicio, la educación estará más encaminada a la comprensión de la enfermedad, reconocimiento de los signos de alarma y a la preparación del paciente para el regreso a casa. En una etapa posterior la educación estará dirigida a la modificación de factores de riesgo.
